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病历书写与医疗档案管理手册（执行版）

第1章病历书写规范与基本要求

1.1病历书写的法律地位与核心原则

病历是医疗机构及其医务人员对患者诊疗活动的法律凭证，具有不可替代的证据效力。根据《医疗纠纷预防和处理条例》及《病历书写基本规范》，病历不仅是临床诊疗的原始记录，更是医疗纠纷中证明诊疗行为合法性、合理性的核心证据，任何对病历的篡改、伪造均属于严重违法行为，将面临行政处罚甚至刑事责任。病历书写的核心原则强调“客观、真实、准确、及时、完整、规范”，这构成了病历质量的基石。其中，“客观真实”要求记录的内容必须与患者实际情况相符，不得有主观臆断或夸大；“及时”则要求患者在诊疗过程中或处置后及时记录，不得随意补记或事后补写。

核心原则中的“完整”意味着病历必须包含患者入院、诊断、治疗、手术、出院等全过程的所有记录，包括未发生的病情变化、未实施的抢救措施等，确保诊疗轨迹清晰可查，防止因信息缺失导致的医疗风险。法律地位还赋予了病历特定的保管义务，医疗机构必须确保证据链的完整性，包括病历的归档、借阅、保存期限（电子病历通常永久保存，纸质病历保存30年）以及保护患者隐私，任何泄露病历信息的行为都将承担法律责任。

病历书写不仅是临床工作的技术行为，更是法律行为，必须将法律要求内化为书写者的职业本能，确保每一笔记录都经得起法律和时间的检验。

1.2病历书写的时限要求与例外情形