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医疗机构病历书写与质量控制

第1章病历书写规范与基本要求

第2章病历内容结构与格式规范

第3章病历书写质量控制措施

第4章病历审核与修订流程

第5章病历归档与管理规范

第6章病历信息化管理与电子病历

第7章病历书写错误与整改措施

第8章病历质量评估与持续改进

第1章病历书写规范与基本要求

1.1病历书写的基本原则

病历书写应遵循“客观、真实、完整、及时、准确”的原则，确保信息真实无误，避免主观臆断。病历书写应使用统一的书写格式，包括病历首页、主诉、现病史、现症、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及随访等部分。病历书写应由具备执业资格的医务人员完成，确保书写者具备相应的医学知识和操作技能。病历书写应定期进行质量检查，确保病历内容符合国家及地方卫生行政部门的相关规范要求。

1.2病历书写格式与内容要求

病历首页应包括患者基本信息、科室、病历编号、书写日期、书写人、审核人等信息，确保信息完整可追溯。主诉应简明扼要，包括患者主诉症状、持续时间、加重或缓解因素等，应使用患者自述语言，避免专业术语。

现病史应详细描述病情发展过程、主要症状、体征、诊疗经过及结果，应按时间顺序叙述，避免重复或遗漏。现症应描述当前病情，包括症状、体征、检查结果及处理措施，应与主诉和现病史相呼应。诊断应依据临床检查、实验室检查、影