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医保诊疗规范指南

一、总则

1.1制定目的

为规范医保定点医疗机构诊疗行为，保障参保人员基本医疗权益，控制医保基金不合理支出，提升医疗服务质量与基金使用效率，依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规及政策文件制定本指南。

1.2适用范围

本指南适用于全国范围内所有医保定点医疗机构（包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、中医医疗机构、康复医疗机构等）及其医务人员，参保人员就医诊疗全流程均需遵循本指南相关要求。

1.3基本原则

诊疗过程需坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合规收费”原则，优先选择医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗项目与药品耗材，严格把控非医保类服务的使用比例，确保医疗行为与病情需要、医保政策相匹配。

二、就医身份核验管理

2.1首诊核验要求

医疗机构接诊参保人员时，需第一时间核验参保人员医保电子凭证、社会保障卡或身份证等有效就医凭证，通过医保信息系统核实参保状态、待遇享受资格，做到“人、证、卡”一致，严禁为身份不明、持他人凭证的人员提供医保结算服务。

2.2异常情形处置

发现参保人员存在冒名就医、证件失效、待遇冻结等异常情况时，需立即停止医保记账流程，告知参保人员异常原因及解决途径，按照自费方式结算本次费用，并第一时间向属地医保经办机构报备相关信息。

2.3特殊人群核验

对