新版医院护理文书书写规范.docxVIP

新版医院护理文书书写规范

第一章总则与书写基本原则

护理文书是病历资料的重要组成部分，是护理过程的客观记录，也是医疗护理行为的重要法律依据。新版护理文书书写规范旨在适应现代医疗卫生体制改革，结合电子病历的普及与应用，进一步规范护理人员的执业行为，保障医疗安全，维护护患双方合法权益。护理文书书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。所有护理记录必须在规定时间内完成，不得提前或推后，严禁篡改、伪造或隐匿。

书写护理文书时，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，电子病历则需符合系统规定的格式与字体要求。文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。在书写过程中，若出现错字，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并在上方书写正确的文字，注明修改日期、修改时间并签名。电子病历系统必须具备修改痕迹追溯功能，严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理文书应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。护理记录的时间应当采用24小时制记录，具体到分钟。

护理文书的书写内容应当与医疗记录相一致，避免出现矛盾。对于危重症患者抢救时的口头医嘱，护士必须在抢救结束后6小时内据实补记护理记录。每项护理记录后必须有记录者的签名，实习护士、试用期护士书写的护理记录，必须经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。护士长或护理质控人员应定期检查护