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介入治疗知情同意书

姓名：__________性别：__________年龄：__________门诊/住院号：__________

科室：__________床位号：__________临床诊断：__________

拟行介入诊疗操作名称：__________操作日期：______年____月____日

授权委托人姓名：__________与患者关系：__________联系地址：__________

您的经治医师及介入诊疗团队已结合您的症状、体征、实验室检查、影像学检查结果，明确您目前的疾病诊断如上所述，该疾病的自然转归已向您充分告知：若不采取积极干预措施，将可能出现病变持续进展、远处转移、血管闭塞导致器官缺血坏死、活动性大出血危及生命、腔道梗阻导致器官功能衰竭等不良后果，预期生存时间及生活质量将显著下降。经多学科联合评估，您目前符合介入治疗的适应症，无绝对禁忌症，介入治疗为当前阶段最适合您的诊疗方案。医师已向您充分说明介入治疗的核心属性：介入治疗是在数字减影血管造影（DSA）、CT、超声、磁共振（MRI）等医学影像设备引导下，通过经皮穿刺或人体原有腔道将专用诊疗器械送至病变部位，实施精准诊断与局部治疗的微创技术，较传统治疗方案具有创伤小、恢复快、靶向性强、全身副作用低的优势，已广泛应用于肿瘤疾病、心脑血管疾病、外周血管疾病、急危重症出血、腔道梗阻类疾病的诊疗，