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2026年1月份终末病历质控通告

各临床科室、医技科室及相关部门：

为持续提升我院医疗质量管理水平，规范医疗文书书写，保障医疗安全，质控科于本月上旬对全院各临床科室2025年12月份出院的终末病历进行了系统性质量检查。本次质控工作严格依照国家卫生健康委员会及我院病历管理相关规定执行，旨在及时发现问题、总结经验、督促改进。现将本月终末病历质控情况通报如下：

一、质控工作概况

本月共抽查各科室终末病历近X百份，覆盖内科、外科、妇产科、儿科等主要临床科室。质控重点包括病历书写规范性、完整性、及时性、准确性，以及核心制度（如三级查房、疑难病例讨论、会诊制度等）的落实记录情况。从整体检查结果来看，我院终末病历质量较上月略有提升，大部分科室能够重视病历书写规范，但仍存在一些不容忽视的共性问题及个别突出问题，需引起高度重视。

二、病历质量总体评价

1.优点与进步：

*多数病历首页填写完整性有所提高，主要诊断选择准确率较前改善。

*病程记录的及时性得到加强，大部分科室能做到三级医师查房记录及时完成。

*手术记录及麻醉记录的规范性有所提升，关键要素记录日趋完善。

*部分科室对质控反馈问题的整改积极性较高，整改效果初步显现。

2.存在的主要问题：

*病历书写规范性仍需加强：

*主诉描述仍存在过于冗长或未能准确提炼主要症状及持续时间的问题。

*现病史