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节育器放置手术同意书

□门诊□住院

姓名：__________性别：____年龄：____民族：____

病案号/门诊号：__________身份证号：________________________

联系地址：____________________________________

婚育史：初潮年龄____岁月经周期____天经期____天孕____产____末次妊娠结局：□自然分娩□剖宫产□人工流产□药物流产□其他末次妊娠时间：____年____月末次月经时间：____年____月____日

既往病史：□无□心脏病□高血压□糖尿病□肝肾疾病□凝血功能异常□生殖道畸形□盆腔手术史□剖宫产史□药物过敏史□其他：________________________

术前检查结果：血常规：□正常□异常：__________凝血功能：□正常□异常：__________阴道分泌物常规：□正常□异常：__________血/尿HCG：□阴性□阳性妇科超声：子宫大小____cm宫腔深度____cm提示：________________________宫颈细胞学检查（1年内）：□正常□异常：__________其他检查：________________________

拟放置节育器类型：□含铜T形IUD□含铜宫形IUD□