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病历书写与病案管理规范手册

第1章病历书写的基本原则与规范

1.1病历书写的基本要求

病历书写必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整”的十六字原则，严禁任何形式的篡改、伪造或补记。例如，在患者体温单上记录体温时，若患者实际体温为38.5℃，书写者不得随意将39.0℃或37.5℃涂改，必须依据体温计读数准确记录，确保数据与客观体征一致。②书写过程需保持字迹工整、清晰，使用钢笔或圆珠笔书写，严禁使用铅笔、涂改液或涂改带等易被篡改的介质。例如，若因笔迹潦草需修改，应在修改处注明“修改”字样并由修改人签名，且修改后的内容不得超出原记录范围，防止产生歧义。病历内容必须与医疗文书（如诊断书、手术记录、护理记录）及实际诊疗行为严格对应，严禁出现“病历已阅”、“患者已知晓”等无医疗价值的文字，也不得随意添加患者家属的口头医嘱。例如，在护理记录中记录“患者已告知过敏史”时，必须依据抢救室口头医嘱或书面医嘱执行，并如实记录医嘱内容，不得虚构患者知情情况。④病历书写应体现连续性，同一患者不同时间点的记录需逻辑连贯，避免前后矛盾。例如，若患者入院时诊断为“急性阑尾炎”，后续查体发现“右下腹压痛、反跳痛”，书写者不得直接写“急性阑尾炎”，而应描述查体发现并关联诊断，体现病情演变过程。⑤病历书写需包含完整的诊疗轨迹，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处置计