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医疗健康保险与风险管理手册

第1章

1.1保险核保原理与风险分类

核保是保险机构在承保环节对投保人的健康状况、既往病史及风险特征进行专业评估的过程，其核心目标是判断被保险人是否具备投保资格及承担保险责任的能力。在核保操作中，系统会自动调取投保人的电子病历、体检报告及既往症清单，依据《保险法》及行业核保标准进行匹配。

对于有高血压病史的投保人，若血压控制在140/90mmHg以下且无并发症，系统可判定为“可承保”，并建议附加“高血压控制险”条款。若投保人吸烟史超过20年且吸烟量大于20支/天，系统将自动触发“拒保”或“除外责任”机制，明确列示吸烟导致的疾病风险将被剔除。核保结果分为“通过”、“除外承保”、“暂不承保”及“拒保”四种状态，其中“除外承保”意味着基础保障有效，但特定疾病（如癌症、猝死）不赔。

核保结论将直接写入电子保单的“既往症说明”栏，投保人需逐条核对，确认无遗漏后再签字确认，确保法律责任清晰。

1.2健康险与意外险的产品结构

健康险产品涵盖百万医疗险、重疾险及医疗险，其核心功能是补偿被保险人因疾病或意外导致的医疗费用支出。健康险通常采用“保证续保”模式，即在前5年或10年内保证赔付，续保期间若发生理赔，保险公司承诺继续履行赔付义务。

重疾险产品以“保额一次性给付”为特点，当被保险人确诊合同约定的重大疾病