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本合同由以下双方于______年______月______日在______签订：

委托人（保险公司）：_________________________（以下简称“保险公司”）

法定代表人/授权代表：_____________________

注册地址：__________________________________

代理人（个人/机构）：_________________________（以下简称“代理人”）

法定代表人/负责人/个人姓名：_______________

注册地址/住所：_________________________