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临床护理与病人康复手册

临床护理与病人康复手册

第1章护理评估与风险识别

第一节整体性护理评估流程

1.1全面评估准备与标准化工具应用

评估前需明确评估目的，依据医院感染控制规范及患者最新病情，准备评估工具如《护理诊断量表》及《风险分级评估表》。对患者进行身份核对，确认患者姓名、床号及住院号无误，确保评估对象准确无误。

查阅患者既往病历、手术记录及出院小结，梳理其既往病史、过敏史及用药史，建立完整的医疗档案基础。结合患者当前主诉症状，运用“生理-心理-社会”三维评估模型，快速定位评估重点，避免遗漏关键信息。选择适宜的语言风格，针对老年或认知障碍患者采用通俗易懂的沟通方式，确保其能准确表达感受。

严格执行“评估-记录-反馈”闭环，在24小时内完成评估并反馈给主管医师，为后续护理计划制定提供数据支撑。

1.2生命体征监测与基础生理指标采集

在病房内使用电子血压计或听诊器，于患者静息状态下测量血压，记录收缩压、舒张压及心率数值。使用体温计测量腋温或耳温，观察患者有无发热倾向，记录体温变化趋势及最高体温。

测量血氧饱和度，采用指夹式血氧仪，在吸氧及吸氧后各5分钟分别记录SpO2数值，判断缺氧程度。检查瞳孔大小及对光反射，观察眼球转动是否灵活，初步判断脑功能状态及神经受损情况。评估呼吸频率与节律，观察胸廓起伏是否均匀，呼