打病历委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人（姓名）：________________________

身份证号码：________________________

联系方式：________________________

受托人（姓名）：________________________

医疗机构名称：________________________

联系方式：________________________

鉴于委托人因工作、学习或其他原因，无法亲自前往医疗机构进行病历查询、复印或获取相关医疗资料，现特此委托受托人代为办理以下事项：

一、委托事项：

1.查询委托人在医疗机构就诊期间的病历资料，包括但不限于病历摘要、检查报告、影像资料、检验报告等。

2.复印上述病历资料，确保复印件与原件内容一致。

3.如有需要，协助委托人获取与病历相关的其他医疗资料。

二、委托期限：

本委托书自签署之日起生效，有效期为____年。委托期满后，受托人应将病历资料及相关医疗资料返还给委托人。

三、委托人的权利与义务：

1.委托人有权要求受托人按照本委托书的规定，及时、准确地将病历资料及相关医疗资料提供给自己。

2.委托人应确保受托人了解并遵守医疗机构的相关规定，不得利用受托人的身份进行违法活动。

3.委托人应承担因受托人行为产生的法律责任。

四、受托人的权利与义务：

1.受托人应认真履行本委托书规定的义务，按照委托