患者本人委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

性别：（男/女）

年龄：（岁）

身份证号码：（身份证号码）

住址：（详细地址）

被委托人：（姓名）

性别：（男/女）

年龄：（岁）

身份证号码：（身份证号码）

住址：（详细地址）

鉴于本人因（疾病名称）需接受治疗，考虑到本人身体情况及治疗需要，特委托被委托人全权代表本人处理以下事宜：

一、治疗安排

1.被委托人有权代表本人选择医疗机构、医生和治疗方案。

2.被委托人有权代表本人与医疗机构签订治疗协议，并负责办理相关手续。

3.被委托人有权代表本人参与治疗过程中的会诊、讨论和决策。

二、费用支付

1.被委托人有权代表本人支付医疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药品费等。

2.被委托人有权代表本人申请医疗保险、社会救助等相关费用减免。

三、病历管理

1.被委托人有权代表本人查阅、复印和携带病历资料。

2.被委托人有权代表本人要求医疗机构对病历资料进行保密。

四、其他事宜

1.被委托人有权代表本人参加与治疗相关的会议、讲座和活动。

2.被委托人有权代表本人与医疗机构沟通，协调解决治疗过程中遇到的问题。

3.被委托人有权代表本人处理与治疗相关的法律事务，包括但不限于医疗事故、侵权赔偿等。

为确保委托事项的顺利执行，特约定如下：

1.本委托书自双方签字之日起生效，有效期为（年）年，自委托书生效之日起计算。

2.本委托书一式两份，委托