病历书写规范.pptVIP

嘉禾县红十字广济医院胡少雄2;为什么要写病历？病历的医学价值;病历法律价值:;病历书写;概念病历：指医务人员在医;病历书写的种类：;第二节住院病历一、住院病历内;入院记录的格式（24小时内完成;入院病历的格式主诉现病史既;入院病历的格式体格检查专科;主诉（一）定义：患者就诊;主诉（二）要求：1．;主诉（三）特殊情况;主诉举例：1.发热伴头痛、呕;现病史（一）是病史中的;注意事项：①现病史的时间应与;例：主诉：劳累后心悸、气促6年;为了使现病史层次清楚、简明扼要;现病史（二）1、起病;现病史（三）;现病史（四）4、病情发展与;现病史（五）5、伴随症状：;现病史（六）6、诊疗经过;既往史1．既往健康情;个人史、婚姻史、月经生育史;个人史：出生、成长及居留的地点;婚育史：是否结婚、结婚年龄、是;月经生育史：初潮年龄、月经周期;家族史1、家庭中;按器官系统分项记录，严格按顺序;⒌颈部：颈静脉怒张，颈动脉异;?心脏及血管检查：视诊;⒎腹部：腹围（有腹水时测量）。;⒐脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前;应记录与诊断有关的实验室及其他;病历摘要将病史、体格检查、实验;初步诊断诊断合理、全面诊断名称;内容：完整的诊断应能反映病人所;诊断示例;临床