膀胱异物护理个案.docVIP

膀胱异物护理个案.doc

膀胱异物（金属瓶盖）患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：男性，28岁，未婚，自由职业者。

主诉：因“自行经尿道塞入金属瓶盖后下腹部疼痛伴排尿困难12小时”入院。

现病史：患者于入院前12小时因好奇及寻求刺激，自行将一枚直径约3cm的金属啤酒瓶盖经尿道塞入膀胱。塞入后立即出现下腹部持续性胀痛，伴明显尿频、尿急、尿痛症状，排尿困难，尿线变细，呈点滴状，无肉眼血尿。患者因羞于启齿，未及时就医，症状逐渐加重，无法忍受后由朋友陪同就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。下腹部膀胱区膨隆，压痛明显，无反跳痛及肌紧张。尿道外口未见明显损伤及出血。

辅助检查：

尿常规：白细胞（+++），红细胞（++），尿蛋白（+）。

泌尿系超声：膀胱内可见一强回声光团，大小约3.2cm×2.8cm，后方伴声影，可随体位改变移动，膀胱壁毛糙、增厚。

腹部平片（KUB）：膀胱区可见一不规则高密度影，符合金属异物表现。

血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，提示感染。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：患者主诉下腹部持续性胀痛，疼痛评分（NRS）为7分，排尿时疼痛加剧。

排尿形态异常：排尿困难，尿线细，呈点滴状，有尿不尽感。