胆管结实的护理个案.docVIP

胆管结石患者的个案护理

一、病例介绍

患者，女性，58岁，因右上腹持续性疼痛伴恶心呕吐2天入院。患者既往有胆囊结石病史5年，未规律治疗。入院时体温38.5℃，血压130/80mmHg，心率95次/分。腹部查体示右上腹压痛、反跳痛明显，Murphy征阳性。实验室检查：白细胞计数15×10?/L，中性粒细胞比例85%，血清总胆红素28μmol/L，直接胆红素15μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）120U/L，谷草转氨酶（AST）100U/L。腹部超声提示：胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内多发结石，胆总管扩张至1.2cm，内可见一大小约0.8cm×0.6cm的强回声光团，后方伴声影。初步诊断为胆囊结石伴急性胆囊炎、胆总管结石。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者主诉右上腹疼痛剧烈，呈持续性，阵发性加剧，疼痛评分8分（数字评分法），疼痛放射至右肩背部。

消化系统症状：恶心、呕吐频繁，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体。

体温：体温波动在38.0℃-38.8℃之间，伴有寒战。

皮肤黏膜：皮肤、巩膜轻度黄染。

营养状况：患者因疼痛和呕吐，食欲差，近2天进食量明显减少，体重较前略有下降。

（二）心理社会评估

患者对疾病的预后感到担忧，担心手术风险，情绪焦虑，睡眠质量差。家属对患者的病情较为关心，但对疾病的相关知识了解较少。

三、护理诊断

疼痛：与胆囊及胆管结石刺激、炎症反应有关。

体温过高：与胆道