偏头痛特色治疗医疗知情同意书.docxVIP

偏头痛特色治疗医疗知情同意书

我，_________（患者姓名），性别____，年龄____，身份证号________________，联系电话________________，住址________________________________，因反复头痛____年，加重____天/月，于____年____月____日就诊/入住我院，经主管医师完善头颅CT、头颅MRI、脑电图、经颅多普勒超声、脑血管成像、颈椎影像学等相关检查，结合我的临床表现、发作特点，明确诊断为____________（原发性偏头痛/慢性偏头痛/先兆性偏头痛/药物过度使用性头痛合并偏头痛/颈源性偏头痛），主管医师已向我详细告知我的病情进展、目前偏头痛诊疗的普遍规范，也告知了常规治疗方案的内容，本次我自愿选择接受我院开展的偏头痛特色治疗，拟实施的具体治疗方案为________________________________（如：偏头痛穴位靶向蛋白埋线治疗/颈源性偏头痛星状神经节阻滞联合枕大神经松解治疗/经皮迷走神经刺激神经调控治疗/偏头痛刺络放血配合颈椎正骨整脊治疗/偏头痛颞动脉周围筋膜松解治疗，可填写具体治疗项目），我已经认真听取并充分理解了医师告知的全部内容，确认如下：

我已经清楚知晓本次特色治疗的预期目的为降低我偏头痛的发作频率、减轻每次发作的疼痛程度、减少急性期镇痛药物的使用量、改善伴随偏头痛出现的失眠、