病历签字委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

性别：（男/女）

身份证号码：（身份证号码）

住址：（住址）

联系电话：（联系电话）

受托人：（姓名）

性别：（男/女）

身份证号码：（身份证号码）

住址：（住址）

联系电话：（联系电话）

鉴于委托人因（原因，如：病重、出差、出差等）无法亲自到医疗机构就诊、办理相关手续，现委托受托人代为处理以下事宜：

一、受托人代表委托人到医疗机构就诊，接受医生对委托人的诊断和治疗。

二、受托人代表委托人签署病历、同意书等相关文件，并承担相应的法律责任。

三、受托人有权向医疗机构了解委托人的病情、治疗方案等信息，并有权向医疗机构提出合理的要求和建议。

四、受托人有权代表委托人办理以下手续：

1.办理入院手续，包括填写入院登记表、缴纳住院押金等。

2.办理出院手续，包括填写出院登记表、结算医疗费用等。

3.办理医疗费用报销手续。

4.办理委托人住院期间的各项检查、治疗、手术等手续。

五、受托人应当遵守以下原则：

1.尊重委托人的意愿，按照委托人的要求处理相关事宜。

2.保守委托人的病情、隐私等信息，不得泄露给他人。

3.认真履行职责，确保委托人的权益不受侵害。

4.及时向委托人汇报病情、治疗进展等情况。

六、本委托书自签订之日起生效，有效期为（时间，如：一年）。委托人可随时撤销本委托书，撤销后，受托人应立即停止行使委托权利。

七、本委托书一式两份，委托人、受