骨科脓毒血症个案护理.docVIP

骨科脓毒血症个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息

患者男性，58岁，因“高处坠落致右下肢疼痛、活动受限6小时”于2025年10月12日急诊入院。既往有2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍控制血糖（HbA1c7.8%），否认高血压、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

入院诊断

右股骨髁上粉碎性骨折（AO分型：33-C3型）

右胫腓骨中段开放性骨折（Gustilo-Anderson分型：ⅢB型）

2型糖尿病

治疗经过

入院后急诊行“右下肢清创+外固定支架固定术”，术中见右小腿伤口长约8cm，肌肉组织挫伤严重，污染程度Ⅲ级（泥土、砂石污染）。术后予头孢哌酮舒巴坦（3gq8h）抗感染、胰岛素泵控制血糖（目标血糖：6-8mmol/L）及补液支持治疗。术后第3天，患者出现高热（T39.5℃）、寒战，右小腿伤口红肿、渗液增多（脓性分泌物），实验室检查提示白细胞计数（WBC）18.6×10?/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）92%，C反应蛋白（CRP）210mg/L，降钙素原（PCT）12ng/ml，血培养提示金黄色葡萄球菌（MRSA阴性），伤口分泌物培养同血培养结果。修正诊断为：骨科术后脓毒血症（Sepsis3.0标准：感染+SOFA评分≥2分，患者SOFA评分4分，涉及呼吸、循环、凝血系统）。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征

体温：39.5℃（稽留热），伴寒战；

心率：128