胸椎病人护理个案.docVIP

胸椎压缩性骨折合并脊髓损伤患者个案护理

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“高处坠落致胸背部疼痛伴双下肢活动障碍6小时”入院。患者6小时前在工地搬运建材时不慎从3米高处坠落，背部着地，当即感胸背部剧烈疼痛，无法站立及翻身，双下肢麻木、无力，伴尿潴留。急诊行胸椎CT检查提示：T10椎体压缩性骨折（压缩程度约50%），骨折块突入椎管，相应节段脊髓受压。入院时生命体征平稳，双下肢肌力0级，感觉平面位于脐下2cm，病理征未引出。初步诊断为T10椎体压缩性骨折合并脊髓损伤（ASIA分级A级）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度为8分，疼痛部位主要集中在胸背部，翻身、咳嗽时疼痛加剧。

神经功能评估：双下肢肌力0级，感觉平面位于脐下2cm，存在尿潴留，留置导尿管通畅，尿液清亮。

营养状况评估：患者身高175cm，体重65kg，BMI为21.2kg/m2，营养状况良好，但因疼痛影响食欲，进食量减少。

皮肤完整性评估：患者长期卧床，骶尾部、足跟等部位皮肤完整，但存在压疮风险。

（二）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，因突发意外导致下肢瘫痪，担心预后及家庭经济负担，出现焦虑、抑郁情绪，对治疗和护理缺乏信心。

三、护理问题

疼痛：与胸椎骨折、脊髓损伤及长期卧床有关。

躯体移动障碍：与脊髓损伤导致双下肢瘫痪有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局