原创力文档化疗不良反应评估表
一、基本信息模块
项目
内容填写要求
患者姓名
性别
□男□女
年龄
岁
住院号/门诊号
临床诊断
填写明确病理诊断、TNM分期（实体瘤）/疾病分层（血液肿瘤）
化疗方案名称
标注方案指南来源，如《CSCO原发性肺癌诊疗指南2024版》推荐GP方案
化疗药物明细
依次填写通用名、单次剂量、给药途径、给药顺序、本次给药总剂量
化疗周期
第周期/共planned周期
本次化疗起止时间
年月日至年月日
既往化疗史
□无□有：填写既往方案、周期数、既往不良反应发生情况及等级
基础疾病史
标注高血压、糖尿病、肝肾功能异常、心脏病、胃肠道疾病、自身免疫病等诊断及控
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