介入诊疗质量安全考核细则.docx

介入诊疗质量安全考核细则

一、考核组织与适用范围

成立由医务部、护理部、医院感染管理科、医学装备部、放射防护科、质量管理科、介入诊疗中心负责人共同组成的介入诊疗质量安全考核工作组，工作组组长由分管医疗工作的副院长担任，负责考核计划制定、现场实施、结果汇总、整改跟踪全流程管理。考核采用现场核查、病历抽查、系统调阅、人员提问、现场操作考核相结合的方式，每季度开展1次全院性全面考核，每月开展不少于2次的不定期抽查，年度考核得分为季度考核结果与抽查结果加权汇总，其中季度考核平均得分占80%，抽查平均得分占20%。每次全面考核，按亚专业抽查每个介入开展科室不少于10份运行病历、不少于5份近3个月出院病历