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互联网接入申请表

编号：

申请日期：年月日

一、申请单位基本信息

单位名称：

统一社会信用代码/个人身份证件号码：

单位住所地/个人居住地址：

对接联系人姓名：

联系电话：

电子邮箱：

传真号码：

二、互联网接入需求信息

接入用途说明：

申请接入带宽：Mbps

实际接入地址：

预计要求开通时间：年月日

预计接入终端总数量：台

是否需要固定公网IP地址：□是□否

固定IP地址需求数量：个（无需则填0）

是否需要配套增值服务：□是□否

增值服务具体内容说明：

三、申请方承诺条款

本申请方郑重承诺，本次提交的全部申请材料均真实、合法、有效，不存在任何虚假陈述或隐瞒情形。互联网接入完成后，本申请方将严格遵守《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》《互联网信息服务管理办法》《计算机信息网络国际联网安全保护管理办法》等相关法律法规及规范性文件要求，不