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老年冠心病护理个案

一、病例介绍

患者男性，78岁，因“反复胸痛3年，加重伴呼吸困难1周”入院。患者3年前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，每次持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，诊断为“冠心病心绞痛”，长期服用阿司匹林、美托洛尔等药物治疗。1周前患者胸痛发作频率增加，每日发作3-4次，持续时间延长至10分钟左右，伴活动后呼吸困难，夜间不能平卧，遂来我院就诊。入院查体：T36.5℃，P92次/分，R22次/分，BP150/90mmHg，神志清楚，精神差，口唇发绀，双肺底可闻及湿啰音，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢轻度水肿。心电图示：窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV。心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）15ng/ml，肌红蛋白（Myo）80ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml。心脏彩超：左心室舒张末期内径55mm，左心室射血分数（LVEF）45%，左心室壁节段性运动异常。

二、护理评估

（一）生理评估

心血管系统：患者胸痛频繁发作，活动后呼吸困难，提示心肌缺血缺氧严重，心功能下降。血压偏高，心率偏快，增加心脏负担。

呼吸系统：口唇发绀，双肺底湿啰音，提示存在肺淤血，可能合并心力衰竭。

消化系统：患者食欲减退，可能与心功能不全导致胃肠道淤血有关。

泌尿系统：双下肢轻度水肿，提示体循环淤血，肾功能可能受到影响。