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临床诊疗规范与病历书写指南（执行版）

第1章

1.1规范制定依据与目的

本章节依据国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范（试行）》及《医疗质量管理办法》等法律法规，结合临床诊疗指南与操作规范，由全国医疗质量管理委员会组织专家论证起草而成，旨在确立医疗文书书写的统一标准与核心准则。制定目的在于规范临床诊疗行为，确保病历真实、准确、完整、及时、规范，为医疗纠纷处理、医疗质量评价、卫生行政部门监管及患者权益保护提供坚实的法律依据和事实支撑。

本规范明确了病历作为医疗法律证据的核心地位，强调病历是医患双方确认医疗行为、界定法律责任的重要载体，必须严格遵循“以患者为中心”的书写原则。通过统一术语定义和书写格式，消除因不规范书写导致的歧义，降低误诊漏诊风险，提升临床工作效率，促进医疗技术的标准化和同质化发展。确立本规范的执行效力，要求各级医疗机构必须严格执行，严禁任何形式的“人情病历”、“经验病历”或“补写病历”，违者将依据内部管理制度及相关法律法规追究责任。

本章节旨在构建一套科学、严谨、可操作的病历书写体系，指导医生、护士及医技人员在日常诊疗工作中，从入院到出院全过程规范书写病历，确保医疗链条的完整闭环。

1.2适用范围界定

本规范适用于各级各类医疗机构（含公立医院、私立医院、社区卫生服务中心及诊所）内所有临床科室、医技科室及护理单元的日常诊疗活动。覆