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口腔健康状况调查问卷.docx

口腔健康状况调查问卷.docx

    口腔健康状况调查问卷

    一、个人基本信息

    请您在符合自身情况的选项后打“√”，若有特殊情况请在备注栏填写。

    项目

    具体内容

    选项及填写

    性别

    男□女□

    年龄

    18岁以下□18-30岁□31-45岁□46-60岁□60岁以上□

    职业

    学生□企业员工□公务员□自由职业者□退休人员□其他（请注明）：______

    居住地

    城市□乡镇□农村□

    文化程度

    小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上□

    月收入（元）

    1000以下□1001-3000□3001-5000□5001-8000□8000以上□

    是否有医保

    是□否□

    二、口

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