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慢病随访记录协议书

甲方（医疗机构）：[机构名称]

乙方（患者）：[患者姓名]

鉴于乙方患有慢性疾病，需要长期医疗管理，甲乙双方本着平等自愿的原则，就慢病随访记录事宜达成如下协议：

一、协议期限

本协议自[起始日期]起至[终止日期]止，为期[期限]。

二、随访目的

1.监测乙方慢性疾病的病情变化。

2.提供必要的医疗指导和治疗调整。

3.记录乙方健康状况及治疗反应，以便及时调整治疗方案。

三、随访方式

1.定期门诊随访：乙方应按照甲方安排的时间定期到甲方指定科室进行门诊随访。

2.电话随访：甲方可以通过电话对乙方进行不定期的健康询问和指导。

3.网上随访：若条件允许，甲方可以通过网络平台对乙方进行随访和健康咨询。

四、随访内容

1.乙方应如实向甲方提供个人健康状况、用药情况、生活习惯等信息。

2.甲方应记录乙方的随访情况，包括但不限于血压、血糖、血脂等关键指标，以及乙方的主观感受和症状变化。

五、双方权利与义务

1.甲方有权要求乙方提供真实、完整的健康信息，并有权根据乙方的情况调整治疗方案。

2.乙方有权要求甲方提供专业的医疗指导和治疗服务，并有权了解自己的健康状况和治疗进展。

3.甲方应确保乙方在随访过程中的隐私得到保护，不得泄露乙方的健康信息。

4.乙方应积极配合甲方的随访工作，按时提供所需信息，并遵守甲方的治疗建议。

六、违约责任

若任何一方违反本