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2026年康复医学科病历书写

患者张XX，男，62岁，退休工人，家住XX市XX区春园小区3号楼2单元101室，联系方式138XXXX5678，记录日期2026年3月12日，病史陈述者为患者本人及陪护的女儿，可靠程度：可靠。

患者2026年1月18日晨起穿衣时无明显诱因突发右侧肢体无力伴言语不清，当时无法站立，家属急送我院神经内科急诊，急诊头颅CT提示左侧基底节区新鲜脑梗死，发病2小时符合溶栓指征，给予阿替普酶静脉溶栓治疗，溶栓后2小时患者右侧肢体肌力有所恢复，NIHSS评分从溶栓前8分降至5分，后续住院期间给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集、阿托伐他汀调脂稳定斑块、丁苯酞改善侧支循环、甲钴胺营养神