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DRG付费改革下医院精细化运营管理实务

前置术语定义

本实务所有涉及的专业术语均统一明确，无模糊指代：

1.CHS-DRG：国家医疗保障局发布的全国统一疾病诊断相关分组，2023年落地的2.0版本共包含376个核心ADRG组、10876个细分DRG组，所有分组规则完全匹配全国医保结算标准。

2.CMI值：病例组合指数，代表医院收治病例的整体疑难程度，数值越高说明诊疗的疾病复杂度越高，三级公立医院CMI基准值要求不低于1.0，二级公立医院CMI基准值要求不低于0.8。

3.RW值：DRG组权重，代表某一组病例的资源消耗相对值，权重1对应的是全区域所有病例的平均资源消耗水平。

4.费用消耗指数：医院实际治疗某DRG组病例的平均费用，与全区域同DRG组平均费用的比值，基准值要求控制在0.9到1.1区间内。

5.时间消耗指数：医院实际治疗某DRG组病例的平均住院日，与全区域同DRG组平均住院日的比值，基准值要求控制在0.85到1.05区间内。

6.低风险组死亡率：DRG分组中无需复杂诊疗、理论上不应出现死亡病例的组别，实际死亡病例占该组总病例数的比例，国家管控红线为不得高于0.1%。

一、DRG付费改革现行政策边界与落地刚性要求

本实务所有运营规则完全贴合国家正式发布的政策文件，不存在偏离政策要求的弹性操作空间，核心依据包括《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》医保发〔20