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住院病历质量评分量表

一、评分说明

本评分量表总分为100分，采用扣分制，按项目权重设定分值，实际得分=总分-累计扣分，最低得分为0分。评分结果分为四个等级：优秀（≥90分）、合格（75-89分）、基本合格（60-74分）、不合格（＜60分）。本量表覆盖住院病历从入院到出院全流程核心内容，适用于各级医疗机构住院运行病历、出院归档病历的质量评价，评分者需对照病历实际内容逐项核查，不重复扣分，同一项目多个缺陷按最高缺陷等级扣分后额外累加单个项目分项扣分。

二、评分项目及标准

一级项目

分值

二级项目

分值

评分标准

扣分规则

1.住院病案首页

10

1.1首页填写完整性

3

所有项目填写完整，无空项、漏项

每缺1项核心项目（姓名、性别、年龄、住院号、入院出院日期、诊断、手术操作、出院情况、医师签名）扣1分，缺一般项目每项扣0.2分，累计扣完本项分值为止

1.2主要诊断选择准确性

3

主要诊断选择符合《住院病案首页数据填写质量规范》，选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断，治疗后转归表述准确

主要诊断选择错误本项不得分；主要诊断逻辑错误但不影响编码统计扣2分；转归表述与病历内容不符每项扣1分

1.3其他诊断与手术操作填写准确性

2

所有住院期间存在的疾病、手术操作全部填写，手术操作编码与名称符合ICD-10/ICD-9-CM-3编码规范，无遗漏错