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甲方（保险公司）：[保险公司全称]

统一社会信用代码：[保险公司统一社会信用代码]

法定代表人/负责人：[姓名]

注册地址：[地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（保险代理人）：

[若为个人代理人]：[姓名]

身份证号码：[身份证号码]

地址：[地址]

联系电话：[电话号码]

[个人代理人是否具备相应资质，如《保险代理人资格证书》、《保险代理从业人员执业证书》：是/否，证书编号：]

[若为机构代理人]：[机构名称]

统一社会信用代码：[机构统一社会信用代码]

法定代表人/负责人：[姓名]

注册地址：[地址]

联系电话：[电话号码]

[机构是否具备相应经营资质