城乡困难群众医疗救助审批表-模板.xlsVIP

统计表

汇总表

审批表

姓名

性别

年龄

身份证号

住址

户籍

性质

救助对象类别

?□城乡低保人员□五保人员□重点优抚对象

□孤儿□重度残疾□重性精神病人员

□其它困难人员

疾病

名称

就诊医院

住院时间

住院医疗总费用

参加医保类别

□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合

纳入报销范围内的

医疗费用

医保报销金额

个人自付金额

本次救助金额

其他减免类别

1.

2.

3.

减免

金额

本年度内本次属第次救助，累计救助金元

联系电话

村(社区)意见

经办人签名：（公章）年月日

镇(街道)审核意见

审核人签名：（公章）年月日

县民政局审批意见

审批人签名：（公章）年月日

备注：1、本表填写一式2份，报送县民政局留存一份，乡镇(街道)留存一份。

2、指标解释：纳入报销范围内的医疗费用指经医保中心审核剔除规定个人应自付的部份后的费用；其他减免类别指各种商业保险赔付、单位或部门补助（报销）费用、工会为其报销的医疗费用、社会各界救助的资金等。个人自付金额指扣除县医疗保险基金管理中心报销金额和其它减免的金额后的医疗费