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医院等级评审迎评准备与持续改进实务

核心术语定义

本实务涉及的所有核心术语均严格对应国家卫生健康委官方发布的评审规则，具体定义如下：

1.医院等级评审：指由各级卫生健康行政部门按照《医院评审暂行办法》（卫医管发〔2011〕75号）组织的周期性第三方评价工作，三级医院评审周期为4年，二级医院评审周期为3年，评价结果分为甲等、乙等、不合格三个等次。

2.核心条款：指评审标准中涉及医疗安全、依法执业、行业底线的强制性条款，三级医院评审共设18项核心条款，二级医院评审共设15项核心条款，核心条款全部达标是获得对应等次的前置条件。

3.追踪检查法：指现场评审阶段专家以某一具体患者的诊疗全流程为线索，跨科室、跨部门追溯制度落实情况的检查方法，是2022版之后评审标准的核心检查手段。

4.PDCA持续改进循环：指按照计划制定、执行落地、效果检查、处理优化四个环节开展质量提升的标准化工作方法，所有评审条款的改进记录必须完整留存全周期PDCA佐证材料。

5.一票否决项：指评审标准前置要求中明确的直接终止评审、取消评审资格的违规情形，共包含6类具体场景，触发任意一项均直接判定评审不合格。

迎评启动阶段的全体系搭建

医院正式提交等级评审申请后，需在7个工作日内完成全套迎评组织架构的搭建，不得拖延。首先要成立迎评工作领导小组，组长由医院法定代表人、院长担任，副组长由分管医疗质量、护理管理、行政后