腰部外伤患者个案护理.docVIP

腰部外伤患者个案护理

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“高处坠落致腰部疼痛伴活动受限2小时”入院。患者2小时前在工地施工时不慎从约3米高处坠落，臀部着地，当即感腰部剧烈疼痛，无法站立及行走，被工友紧急送至我院急诊。入院时患者神志清楚，精神紧张，痛苦面容，腰部活动明显受限，双侧下肢感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。急诊行腰椎X线检查示：腰1椎体压缩性骨折，压缩程度约1/3。CT检查示：腰1椎体前缘骨质连续性中断，未见明显椎管狭窄及神经受压征象。初步诊断为腰1椎体压缩性骨折。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，生命体征平稳。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者评分为7分，疼痛性质为持续性钝痛，活动时加重。

身体状况：患者腰部肿胀、压痛明显，腰椎活动受限，无法自主翻身、坐起及站立。双侧下肢感觉、运动功能正常，无大小便失禁情况。

营养状况：患者平素饮食规律，无特殊饮食偏好，入院时体重65kg，BMI23.5kg/m2，营养状况良好。

（二）心理评估

患者因突发外伤导致腰部疼痛、活动受限，担心疾病预后及治疗费用，出现焦虑、紧张情绪。通过与患者及家属沟通，了解到患者家庭经济状况一般，对疾病的认知程度较低，存在一定的心理压力。

（三）社会评估

患者为工地工人，家庭主要经济来源为其