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医院病历管理与服务规范手册（执行版）

第1章总则与基础规范

1.1手册适用范围与定义

本手册适用于医院内部所有临床科室、医技科室及行政职能部门在病历书写、归档、查询、调阅及信息化管理全流程中的业务操作。手册定义了“电子病历”、“纸质病历”、“归档病历”、“封存病历”、“危急值报告单”等核心术语，明确了不同场景下的数据标准与责任边界。

适用范围涵盖门诊、住院、急诊、手术、检验、病理、影像、护理及药学等所有诊疗活动，确保医疗行为有迹可循、有据可查。手册特别针对新生儿、危重患者、传染病患者及精神障碍患者等特殊群体，规定了其病历记录的差异化格式与隐私保护要求。手册不仅适用于医院内部自查，也作为外部医疗机构（如医保、卫健委、司法鉴定）进行病历质量评估时的基础参考依据。

所有医务人员、管理人员及信息科技术人员必须严格遵循手册规定，不得随意篡改、伪造或隐匿病历数据。

1.2手册制定依据与原则

手册制定严格依据国家《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范（试行）》、《医疗质量管理办法》及医院《信息安全等级保护条例》等法律法规。手册确立“以患者为中心、以质量为核心、以流程为导向”的三大基本原则，旨在提升诊疗效率同时保障医疗安全。

制定原则坚持“统一标准、分级管理、动态更新”的指导思想，确保不同科室间病历格式的一致性，同时兼顾临床实际操作的便捷性。在原则执行中，强调“真实性、完整性、及时