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医疗新材料临床应用知情同意书

患者基本信息

患者姓名：性别：年龄：身份证号：

住院号/门诊号：联系电话：

联系人姓名：与患者关系：联系电话：

临床诊断：

骨缺损部位：骨缺损体积：cm3缺损类型：□承重区□非承

病情诊断及治疗建议

根据您的临床表现、影像学检查结果及术前评估，目前您的病情符合可吸收聚左旋乳酸-羟基磷灰石（以下简称PLLA-HA）复合骨修复新材料临床应用适应证，经治医师建议您使用该新材料完成骨缺损修复治疗。

本材料获批临床应用适应证

1.体积1-8cm3的闭合性创伤性骨缺损；

2.良性骨肿瘤/瘤样病变刮除术后骨缺损；

3.脊柱后路融合术植骨修复；

4.关节