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医疗保险业务办理与理赔手册（执行版）

第1章保险政策与参保资格

1.1国家医保政策概述

国家医保局自2018年成立以来，始终将“保基本、兜底线”作为核心目标，构建了覆盖全民、城乡统筹、左右联动、多长结合的医保制度体系，旨在解决群众看病贵、看病难问题。现行医保政策已全面实施“门诊共济保障机制”，即个人账户划转至医保统筹基金，旨在平衡门诊待遇与住院待遇，确保门诊慢特病人群也能享受基本医保报销。

国家推行“互联网+医保服务”战略，打通医保电子凭证与全国医保信息平台，实现参保人、医疗机构、经办机构“三端”实时互联，极大提升了就医结算效率。政策强调“三医联动”改革，即医保、医疗、医药三方面的协同改革，通过控制不合理医疗支出、规范医疗服务行为，从源头上遏制过度医疗现象。实施国家医保药品目录动态调整机制，每年根据临床需求和医保基金承受能力，将更多创新药、好药纳入报销范围，同时逐步提高集采药品支付标准。

建立医保基金监管长效机制，利用大数据、信息化手段对基金运行进行实时监控，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全可持续。

1.2参保人员资格认定

参保资格认定遵循“属地管理、动态管理”原则，由参保地医保经办机构负责，依据《社会保险法》及相关地方实施细则，对拟参保人员进行身份核验和资格确认。个人需通过“国家医保服务平台”APP或当地政务网进行实名登记，系统会自动比对身份