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患者开颅术后的护理查房

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

床号：神经外科3床

住院号：2025061203

诊断：右侧基底节区脑出血（高血压性），GCS评分13分（E4V4M5）

手术日期：2025年6月10日

手术方式：右侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术

二、病情摘要

患者因“突发头痛伴左侧肢体无力2小时”入院，入院时血压220/110mmHg，头颅CT示右侧基底节区脑出血（量约40ml），急诊行开颅手术。术后第3天，患者意识模糊，左侧肢体肌力Ⅱ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，体温38.2℃，心率98次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg，SpO?98%（鼻导管吸氧3L/min）。

三、护理评估

（一）神经系统评估

意识状态：意识模糊，呼之能睁眼，可简单应答，但言语欠清晰，GCS评分13分（E4V4M5）。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，无瞳孔散大或缩小。

肌力：左侧肢体肌力Ⅱ级（可在床上平移），右侧肢体肌力Ⅴ级（正常），肌张力正常。

病理征：左侧巴氏征阳性，右侧阴性。

（二）生命体征监测

体温：38.2℃（术后吸收热），持续监测中。

心率：98次/分，律齐，无心律失常。

血压：150/90mmHg（高血压病史，术后予尼莫地平泵入控制血压）。

呼吸：20次/分，呼吸平稳，无呼吸困难。

SpO?：98