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脑梗死恢复期个案护理

一、病例概述

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”入院，诊断为“急性脑梗死（右侧基底节区）”，经静脉溶栓治疗后病情稳定，于发病后14天转入康复科进行恢复期护理。患者既往有高血压病史10年（最高血压160/95mmHg）、2型糖尿病史8年，长期口服降压药及降糖药，血压、血糖控制尚可。入院时查体：神志清楚，言语欠流利，左侧上肢肌力2级，左侧下肢肌力3级，左侧巴氏征阳性，日常生活能力评分（ADL）35分，属于重度功能障碍。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：左侧肢体瘫痪，上肢肩关节半脱位风险，下肢存在足下垂、内翻畸形，需预防关节挛缩。

吞咽功能：洼田饮水试验3级，存在饮水呛咳，需警惕误吸性肺炎。

感觉功能：左侧肢体浅感觉减退，痛觉、温度觉迟钝，易发生压疮或烫伤。

并发症风险：长期卧床导致肺部感染、深静脉血栓（DVT）、便秘风险升高。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致生活无法自理，出现焦虑、抑郁情绪，表现为拒绝康复训练、夜间失眠。家属对疾病预后存在担忧，护理知识缺乏，需加强健康指导。

（三）治疗依从性评估

患者对康复训练的重要性认识不足，存在抵触心理；家属因工作繁忙，照护时间有限，需制定个性化护理计划以提高依从性。

三、护理目标

短期目标（1个月内）：

预防压疮、深静脉血栓等并发症；

左侧上肢肌力提升至3级，下肢肌力提升至4级；

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