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贫血护理个案

一、患者基本信息

1.一般资料

姓名：李XX

性别：女

年龄：72岁

婚姻状况：已婚

民族：汉族

职业：退休教师

文化程度：大学本科

籍贯：北京市海淀区

联系电话：138XXXXXXX

入院日期：2025年10月20日

记录日期：2025年11月5日

床号：3床

住院号：25XXXXXX

诊断：重度缺铁性贫血（Hb52g/L）、慢性胃炎、高血压病2级（极高危）

2.病历摘要

患者因“反复头晕乏力3月，加重伴心悸1周”入院。3月前无明显诱因出现头晕、乏力，活动后加重，未予重视。1周前上述症状加重，伴活动性心悸、气短，偶有视物模糊，无黑矇、晕厥。近1月食欲减退，自觉胃部隐痛不适，伴有反酸、嗳气，大便颜色偏黑（呈柏油样），每日1次，量约100-150g。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病病史，无药物过敏史。

二、病情评估

1.入院查体

生命体征：T36.5℃，P112次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO?96%（未吸氧）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，睑结膜苍白，舌面光滑、呈镜面舌，皮肤黏膜无黄染及出血点，毛发干枯易脱落。

心肺听诊：心率112次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

腹部体征：腹软