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考研肺心病的护理个案.doc

考研期间肺心病急性加重期患者的护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李某

性别：女

年龄：22岁

职业：某高校大四学生，备考研究生

主诉：反复咳嗽、咳痰10年，活动后气促5年，加重伴胸闷、心悸3天。

既往史：幼年曾患“支气管肺炎”，后反复发作，未正规治疗。5年前确诊“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”，未规律用药。否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认药物过敏史。

现病史：患者3天前因复习熬夜、受凉后出现咳嗽、咳痰加重，痰液由白色黏液状转为黄色脓性，量增多，不易咳出。同时感活动后气促明显，稍事活动即感胸闷、心悸，休息后无明显缓解。无发热、咯血、胸痛等症状。为求进一步诊治，于今日就诊，门诊以“慢性肺源性心脏病急性加重期”收入院。

入院查体：

体温：36.8℃

脉搏：112次/分

呼吸：28次/分

血压：130/85mmHg

神志：清楚，精神差，呈端坐呼吸，口唇发绀。

肺部：桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。

心脏：心率112次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及2/6级收缩期杂音。

腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

双下肢：无水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。