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腰椎间盘突出症护理个案

一、病例介绍

（一）基本信息

患者男性，45岁，建筑工人，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现腰痛，呈持续性钝痛，休息后可缓解，未予重视。1周前弯腰搬重物后腰痛加重，并出现右下肢放射痛，疼痛沿臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背，伴麻木感，行走困难，夜间痛甚，影响睡眠。

（二）既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。腰椎生理曲度变直，L4-L5、L5-S1棘突间及右侧椎旁压痛明显，右侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右侧拇趾背伸肌力减弱。

（四）辅助检查

腰椎CT示：L4-L5椎间盘向右后方突出，压迫右侧神经根；L5-S1椎间盘轻度膨出。腰椎MRI示：L4-L5椎间盘突出，T2WI信号减低，右侧神经根受压水肿。

（五）诊断

腰椎间盘突出症（L4-L5，右侧）。

二、护理评估

（一）疼痛评估

采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者入院时疼痛评分为7分，属于中度疼痛。疼痛主要位于腰部及右下肢，呈放射性，活动后加重，休息后可稍缓解。

（二）身体功能评估

患者因疼痛导致腰部活动受限，不能弯腰、转身，行走困难，日常生活活