胸椎炎护理个案及个案.docVIP

胸椎炎护理个案

一、病例介绍

患者，男性，45岁，因“胸背部疼痛伴活动受限1个月”入院。患者1个月前无明显诱因出现胸背部疼痛，呈持续性钝痛，夜间加重，翻身、咳嗽时疼痛加剧，伴活动受限，无法长时间站立或行走。既往体健，无外伤史、手术史及家族遗传病史。入院后完善相关检查，胸椎X线片示胸椎椎体边缘骨质增生，椎间隙变窄；胸椎CT示胸椎椎体骨质破坏，椎旁软组织肿胀；胸椎MRI示胸椎椎体信号异常，增强扫描可见强化；实验室检查示红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）升高，结核菌素试验（PPD）阳性。结合患者临床表现、影像学检查及实验室检查结果，诊断为胸椎结核性脊柱炎。

二、护理评估

（一）健康史评估

现病史：患者胸背部疼痛伴活动受限1个月，疼痛性质为持续性钝痛，夜间加重，翻身、咳嗽时疼痛加剧。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无外伤史、手术史及输血史。

个人史：患者长期从事办公室工作，久坐，缺乏运动，吸烟史20年，每日20支，饮酒史10年，每日饮白酒约200ml。

家族史：无家族遗传病史。

（二）身体评估

一般情况：体温37.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，体重65kg，身高175cm，BMI21.2kg/m2。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

专科情况：胸背部压痛明显，以T8-T10椎体棘突处为著，叩击痛阳