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2025年医院病历书写与档案管理指南

第1章医疗文书规范书写标准

1.1病历书写基本原则与核心要素

病历书写必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的十六字原则，严禁任何形式的篡改、伪造或代写，确保医疗行为全程留痕。所有病历资料必须包含患者基本信息、诊疗经过、护理措施及医疗处置结果，缺一不可，且签名需符合法定规范，严禁使用伪造签名。

病历书写应体现医务人员独立医疗行为，记录需与医疗文书使用规范一致，不得随意增减内容，确保记录内容真实反映诊疗过程。电子病历系统应支持结构化录入，关键数据（如生命体征、用药剂量、手术名称）需通过模板自动校验，减少人为输入错误。病历书写需遵循时间逻辑，避免倒叙或跳跃式记录，确保时间线清晰连贯，便于后续追溯和纠纷处理。

书写过程需注重隐私保护，涉及患者隐私内容（如身份证号、住院号）应脱敏处理，符合法律法规及医院信息安全规定。

1.2病程记录规范与时间要求

病程记录是反映诊疗活动全过程的核心文件，分为入院记录、首次病程记录、危重患者病程记录、阶段性病程记录和出院记录等类型。首次病程记录应在患者入院后24小时内完成，记录内容包括诊断依据、诊疗计划及拟交科室意见，需由住院医师或主治医师签名。

危重患者病程记录应在病情变化时及时书写，一般每8小时一次，最长不得超过24小时，重点记录病情变化、处置措施及生命体征监测情况。