医院病历管理及医疗安全指南（执行版）.docxVIP

医院病历管理及医疗安全指南（执行版）

第1章医疗机构病历管理制度的具体内容

1.1病历书写的基本要求

病历书写必须使用医疗文书专用纸和黑色或蓝黑色墨水，字迹工整清晰，不得有涂改、刮擦或覆盖现象，确需修改的应在原处加“×并签名注明修改时间，严禁涂改。病历记录应客观、真实、准确、完整、及时，严禁伪造、篡改或隐匿病历，任何涉及医疗安全的关键数据（如体温、血压、化验值）必须与患者实际体征及检验报告严格一致。

病历内容必须涵盖患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断结论、诊疗计划及处置措施等完整要素，不得有缺失性记录。病历书写时间必须连续完整，从患者入院或首次就诊开始至出院或死亡，不得有断档、省略或事后补记，确保医疗过程可追溯。病历记录需体现医务人员的技术水平和诊疗思路，对于疑难病例应详细记录讨论过程及最终决策依据，体现医疗行为的科学性和规范性。

所有病历记录必须经签名确认，签名应使用医生本人常用签字笔，若使用钢笔需注明“钢笔”，并应在修改处签名以示负责。

1.2病历书写时限与归档规范

门诊病历应在患者离开诊室后24小时内完成书写，急诊病历应在患者离院后24小时内完成，住院病历应在患者出院或死亡后24小时内完成，确保时效性。病历书写完成后需立即归档，严禁将病历资料随意放置在办公室抽屉、桌面或患者家中，必须存放在指定病历柜中，确保查