医疗信息管理与电子病历手册（执行版）.docxVIP

医疗信息管理与电子病历手册（执行版）

第1章医疗信息基础与标准化规范

1.1医疗信息定义与分类体系

医疗信息是指医疗机构在医疗活动中，利用各种技术手段采集、处理、存储和传输的，能够反映患者健康状况、疾病诊断、治疗效果及医疗质量的各种数据、信息和知识。它不仅仅是纸面上的病历，而是涵盖了从患者就诊前的预约信息，到手术中的实时生命体征，再到出院后的康复随访的全生命周期数据。按照在医疗决策中的核心作用不同，医疗信息可划分为临床诊疗信息、公共卫生信息、科研教育信息、运营管理信息、法律合规信息五大类。例如，临床诊疗信息包括电子病历中的主诉、现病史和诊断结果，而法律合规信息则包含医保结算中的费用明细和药品追溯码信息。

在分类体系中，医疗信息又细分为结构化数据和非结构化数据两大类。结构化数据如患者ID、性别、年龄等固定字段，适合机器自动处理；非结构化数据如主诉描述、影像报告、病程记录等，需要人工专家进行自然语言处理和分析。医疗信息的分类还依据其来源和时效性进行划分。来源包括医院内部产生的数据（如LIS系统流水）和外部共享数据（如医保局接口数据）；时效性则分为实时数据（如CT扫描图像）、准实时数据（如检验结果）和历史归档数据（如电子病历归档）。定义与分类体系的核心目的是为了实现医疗信息的“唯一标识”。例如，在分诊系统中，必须将“”和“”区分开来，即使两人同名同姓，系统依据身份证号等