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心内科护理疑难病例讨论记录范文

讨论时间：2023年10月24日15:00—17:30

讨论地点：心内科一病区示教室

主持人：张护士长（副主任护师）

记录人：李护士（主管护师）

参加人员：心内科全体护理人员、护理部王总护士长、呼吸科专科护士1名、营养科营养师1名

汇报人：王护士（责任组长）

患者姓名：陈某某

住院号：2023101568

诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死KillipIII级；2.心源性肺水肿；3.心功能IV级（NYHA分级）；4.2型糖尿病；5.高血压病3级（极高危）；6.慢性肾脏病（CKD3期）。

一、病例汇报

1.基本情况与主诉

患者，男性，76岁。因“突发胸痛伴呼吸困难、大汗淋漓3小时”于2023年10月20日10:00急诊入院。患者入院前3小时无明显诱因突发胸骨后剧烈压榨样疼痛，向左肩背部放射，伴严重呼吸困难、端坐呼吸、大汗、恶心，未呕吐。

2.既往史

既往有“2型糖尿病”病史20年，平素口服二甲双胍，血糖控制尚可；有“高血压病”病史15年，最高血压180/100mmHg，长期服用氨氯地平控制血压；有“慢性肾功能不全”病史5年，近期肌酐波动在150-180μmol/L之间。否认药物过敏史。

3.入院查体

T36.8℃，P102次/分，R28次/分，BP165/95mmHg（左上肢），SpO288%（未吸氧状态）。神