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异地就医协议书6篇

篇1

甲方(患者):

姓名:_________

性别:_________

年龄:_________

乙方(医疗机构):

名称:_________

一、协议事项

1.甲方因疾病需要异地就医,在乙方医疗机构接受诊疗服务。双方自愿签订本协议,以明确双方的权利和义务。

2.甲方在乙方医疗机构接受诊疗服务期间,应遵守乙方的规章制度,配合乙方医务人员进行诊疗活动。

3.乙方医疗机构应提供优质的医疗服务,确保甲方的健康权益得到保障。

4.甲方需向乙方支付诊疗费用,乙方应出具合法票据,并告知甲方支付方式

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