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养老院问卷题目及答案

一、基本信息

1.您的性别是：

A.男

B.女

2.您的年龄段是：

A.60-65岁

B.66-70岁

C.71-75岁

D.76-80岁

E.81-85岁

F.86岁及以上

3.您的文化程度是：

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科及以上

4.您入住本养老院的时间是：

A.3个月以内

B.3-6个月

C.6个月-1年

D.1-2年

E.2-3年

F.3年以上

5.您选择本养老院的主要原因是什么？（可多选）

A.子女工作繁忙，无法照顾

B.医疗条件较好

C.居住环境舒适

D.价格合理

E.朋友推荐

F.其他（请注明）_________

6.您之前的生活状态是：

A.独居

B.与配偶同住

C.与子女同住

D.其他养老院

E.其他（请注明）_________

7.您是否有慢性疾病：

A.无

B.有一种

C.有两种

D.有三种及以上

（如果有，请列出主要疾病：_________）

8.您的日常生活能力如何：

A.完全自理

B.部分自理