胰痹的护理个案.docVIP

急性胆源性胰腺炎个案护理

一、病例资料

患者基本信息：患者男性，52岁，因“持续性上腹部疼痛12小时伴恶心呕吐”入院。患者既往有胆囊结石病史5年，未规律治疗。

入院查体：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg。急性痛苦面容，强迫体位，上腹部压痛、反跳痛明显，肠鸣音减弱。

实验室检查：血淀粉酶1200U/L（正常参考值35-135U/L），脂肪酶2800U/L（正常参考值0-60U/L），白细胞计数15×10?/L，中性粒细胞百分比85%。

影像学检查：腹部CT示胰腺体积增大，周围可见渗出液，胆囊内多发结石，胆总管轻度扩张。

诊断：急性胆源性胰腺炎（中度）、胆囊结石伴胆囊炎。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度为8分，疼痛性质为持续性胀痛，向腰背部放射，进食后加重。

营养状况评估：患者身高175cm，体重70kg，BMI22.86kg/m2。入院前12小时未进食，存在营养摄入不足风险。

体液平衡评估：患者呕吐3次，量约500ml，皮肤弹性稍差，尿量减少至约400ml/24h，存在轻度脱水。

器官功能评估：患者呼吸频率稍快，血氧饱和度95%（未吸氧），肝功能指标ALT120U/L，AST100U/L，提示肝功能轻度受损。

（二）心理社会评估

患者因突发剧烈疼痛及对疾病预后的担忧，出现焦虑、恐惧情